Bilan énergie

Questionnaire principal

/46

Questionnaire Bilan énergie (burn-out)

1 / 46

Veuillez indiquer votre date de naissance ci-dessous :

2 / 46

Situation familiale

Célibataire

En couple

Marié(é)

Pacsé(e) / En concubinage

Divorcé(e)

Veuf(ve)

3 / 46

Quelle est votre taille (en cm) ?

4 / 46

Quel est votre poids (en kg) ?

5 / 46

Quel est votre niveau de fatigue actuelle au quotidien (0 : en pleine forme ; 10 extrêmement fatigué(e))

6 / 46

Depuis combien de temps, selon vous, ressentez-vous de la fatigue et un état d'épuisement ?

7 / 46

Vous êtes plutôt épuisé(e) :

le matin au réveil, j'ai beaucoup de mal à démarrer.

l'après-midi.

le soir.

tout au long de la journée.

la fatigue varie beaucoup en fonction des jours (parfois le matin, parfois l'après-midi...)

8 / 46

Actuellement, faites-vous régulièrement du sport : si oui, le(s)quel(s) ?

9 / 46

Avez-vous parfois des douleurs corporelles chroniques ? Si oui, précisez les endroits du corps.

10 / 46

Décrivez l'aspect de peau (belle, lisse, sèche, grasse, acnéique, rougeurs...) ?

11 / 46

Décrivez l'aspect de vos ongles (lisses, ondulés, fins, cassants, épais, présence de points blancs ou de stries horizontales blanches sur les parties roses...) ?

12 / 46

Prenez-vous des médicaments, si oui lesquels ?

13 / 46

Êtes-vous fumeur(se) (ou vapotez-vous de la nicotine) ?

Oui

Non

J'ai été fumeur(se) dans le passé et j'ai complètement arrêté.

14 / 46

Comment est votre digestion ?

Tout va bien de ce côté-là !

Digestion difficile uniquement quand je fais des excès (gros repas de fête par exemple).

J'ai parfois des douleurs au ventre.

J'ai régulièrement des brûlures d'estomac / acidité grastrique.

Je suis régulièrement constipé(e).

J'ai régulièrement la diarhée.

J'ai souvent des flatulences (gaz intestinaux).

J'ai souvent la nausée.

Autre (nous en discuterons en rendez-vous)

15 / 46

Prenez-vous des compléments alimentaires (vitamines, magnésium, etc) ou des plantes (ashwagandha, rhodiola, millespertuis, etc), si oui veuillez détailler la liste.

17 / 46

Êtes-vous frileux(se) ?

Oui, énormément.

Oui, un peu.

Non, pas du tout.

Non, au contraire, j'ai souvent chaud !

18 / 46

Avez-vous une ou plusieurs allergies ?

19 / 46

Avez-vous du temps pour vous-même dans votre emploi du temps (pour vos activités ou pour vous reposer) ?

Oui, je m'accorde du temps pour moi plusieurs fois par semaine.

Maximum une fois par semaine.

Cela m'arrive 1-2x par mois.

Rarement.

J'ai souvent des imprévus qui me prennent mes moments pour moi.

20 / 46

Avez vous des difficultés de mémorisation ?

Oui, depuis toujours (même quand vous étiez enfant).

Oui, cela est apparu avec le temps.

Rarement.

Seulement dans des situations bien particulières ou pour des sujets/objets particuliers.

Peut-être, je ne sais pas.

Non, jamais.

21 / 46

Avez vous des difficultés de concentration ?

Oui, depuis toujours (même quand vous étiez enfant).

Oui, cela est apparu avec le temps.

Parfois, cela vient seulement avec la fatigue.

Rarement.

Peut-être, je ne sais pas.

Non, jamais.

22 / 46

Avez-vous régulièrement des maux de tête ou des migraines ? Si oui, précisez la fréquence et la localisation des maux de tête ou des migraines.

23 / 46

Comment est votre sommeil (plusieurs réponses possibles) ?

Je dors bien (ou j'ai le sentiment de bien dormir).

Je dors plus de 9h par jours.

Je dors moins de 7h par jours.

J'ai des difficultés à m'endormir.

Je me réveille régulièrement la nuit.

Je me réveille tôt le matin, même si je suis encore fatigué(e).

Je suis en forme le matin au réveil.

Je me sens fatigué(e) le matin au réveil.

24 / 46

Ressentez-vous fréquemment de la tristesse (nostalgie, peine, mélancholie, déception) ?

Oui, tous les jours.

Régulièrement, au moins 3 fois par semaine.

Parfois, 1 à 2 fois par semaine maximum.

Rarement, ponctuellement dans le mois.

Jamais.

25 / 46

Ressentez-vous fréquemment de la colère (frustration, agacement, irritation, contrariété) ?

Oui, tous les jours.

Régulièrement, au moins 3 fois par semaine.

Parfois, 1 à 2 fois par semaine maximum.

Rarement, ponctuellement dans le mois.

Jamais.

26 / 46

Ressentez-vous fréquemment de la peur (inquiétude, tourments, angoisses, doutes) ?

Oui, tous les jours.

Régulièrement, au moins 3 fois par semaine.

Parfois, 1 à 2 fois par semaine maximum.

Rarement, ponctuellement dans le mois.

Jamais.

27 / 46

Quel est votre niveau de stress actuel au quotidien (0 : super relaxé(e) ; 10 extrêmement stressé(e)) :

29 / 46

Avez-vous vécu des chocs émotionnels dans votre vie ? (Veuillez précisez votre âge au moment du choc et le sujet en quelques mots, soyez concis)

30 / 46

Faites-vous le "yoyo émotionnel" ou les "montagnes russes émotionnelles" régulièrement ?

31 / 46

Ressentez-vous fréquemment de la joie (euphorie, excitation, enthousiasme) ?

Oui, tous les jours.

Régulièrement, au moins 3 fois par semaine.

Parfois, 1 à 2 fois par semaine maximum.

Rarement, ponctuellement dans le mois.

Jamais.

32 / 46

Avez-vous du soutien social autour de vous ?

Oui, j'ai de nombreuses personnes qui me soutiennent.

Oui, j'ai quelques personnes autour de moi.

J'ai très peu de personne pour me soutenir dans cet épisode difficile de ma vie.

Je n'ose pas en parler autour de moi. Je fais semblant que tout va bien.

Non, je n'ai personne.

33 / 46

Combien de tasses de thé (vert ou noir) consommez-vous en moyenne par jour ?

34 / 46

Combien de tasses de café consommez-vous en moyenne par jour ?

35 / 46

Combien de verres d'alcool consommez-vous en moyenne par semaine ?

36 / 46

Qu'est-ce que vous mangez et buvez habituellement au petit-déjeuner ?

37 / 46

Avez-vous des fringales soudaines durant la journée (envie de manger sans avoir faim) :

Oui, tous les jours.

Oui, au moins une fois par semaine.

Environ une fois par mois.

Rarement, quelques fois par an.

Non, jamais.

38 / 46

Êtes-vous fatigué(e) après les repas ?

Oui, tous les jours.

Oui, 2 à 3 fois par semaine.

Rarement, maximum deux fois par mois.

Non, jamais.

39 / 46

Êtes-vous sujet(te) à des hypoglycémies (sensation de faiblesse physique accompagnée par une envie de sucre) :

Oui, tous les jours.

Oui, au moins une fois par semaine.

Environ 1 fois par mois.

Rarement, quelques fois par an.

Non, jamais.

40 / 46

Avez-vous (ou pensez-vous avoir) une intolérance :

Gluten

Lactose

Arachides (cacahuètes...)

Autre (nous en discuterons en rendez-vous)

41 / 46

Combien de litre d'eau pure (pas de sirop, jus de fruit, thé...) buvez-vous en moyenne par jour ?

42 / 46

SI VOUS ÊTES UNE FEMME UNIQUEMENT

Êtes-vous ménopausée ? (Si oui, vous pouvez sautez les autres questions de cette section)

Oui

Non

En cours de ménopause

43 / 46

SI VOUS ÊTES UNE FEMME UNIQUEMENT

Êtes-vous enceinte ?

Oui

Non

Peut-être, je ne suis pas encore certaine.

44 / 46

Copy - SI VOUS ÊTES UNE FEMME UNIQUEMENT

Prenez-vous une contraception hormonale ?

Oui

Non

Je viens de l'arrêter.

45 / 46

SI VOUS ÊTES UNE FEMME UNIQUEMENT

Vos menstruations sont :

Courtes (2 à 3 jours avec un flux important)

Longues (4 à 7 jours avec un flux important)

Abondantes

Douloureuses

Je n'ai pas mes règles régulièrement, parfois un cycle est sauté.

Ma contraception supprime mes saignements. Je n'en ai plus.

Autre (nous en discuterons en rendez-vous)

46 / 46

Avez-vous une remarque à ajouter, qui vous paraît importante dans le cadre de votre bilan ?

Pour recevoir une copie de vos réponses, veuillez renseigner votre prénom, nom et email.

J'accepte que Neuro Naturel recueille mes données afin de pouvoir me fournir les services []J'accepte que Neuro Naturel recueille mes données afin de pouvoir me fournir les services associés à ces données. Selon le RGPD, je pourrai en demander la suppression ultérieurement.

Quitter

Pour toutes questions ou difficultés techniques, vous pouvez me contacter à nadia@neuronaturel.com.

Bilan énergie Questionnaire principal

Bilan énergie

Questionnaire principal